OŚWIADCZENIE EKSPERTA

Załącznik nr 9

do zarządzenia nr  1727/2017

Prezydenta m.st. Warszawy

z dnia 8.11.2017 r.

Wzór

Warszawa, dnia ………………………

………………………………………….                       

Imię i nazwisko członka komisji konkursowej do opiniowania ofert

Zarządzenie nr ….Prezydenta m.st. Warszawy z dnia….. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację….. /Uchwała Zarządu Dzielnicy…….. m.st. Warszawy z dnia …. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację ………………..

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI

Oświadczam, że:

1.     nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub związania z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z którymkolwiek z członków władz oferentów ubiegających się o dofinansowanie/finansowanie zadania ze środków
m.st. Warszawy, z ich zastępcami prawnymi, lub z członkami innych organów osób prawnych ubiegających się o udzielenie dofinansowania/sfinansowania zadania ze środków m.st. Warszawy;

2.     w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed datą ogłoszenia otwartego konkursu ofert nie pozostawałam/em w stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej z żadnym z oferentów ubiegających się o dofinansowanie/finansowanie zadania;

3.     w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed datą ogłoszenia otwartego konkursu ofert nie byłam/em członkiem żadnej z władz oferentów ubiegających się o dofinansowanie/finansowanie zadania ze środków m.st. Warszawy;

4.     nie pozostaję z żadnym z oferentów ubiegających się o dofinansowanie/finansowanie zadania ze środków m.st. Warszawy w innych relacjach, które mogłyby budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności;

5.     zobowiązuję się do nieujawniania informacji o przebiegu głosowania oraz indywidualnych ocenach ofert formułowanych przez poszczególnych członków komisji konkursowej w trakcie prac komisji.

………………………………

podpis składającego oświadczenie członka komisji konkursowej do opiniowania ofert